Gracias por su colaboración. A continuación encontrará un formulario para completar con los datos más completos que pueda suministrar. Recuerde que debe ser absolutamente sincero, y no fraguar estos datos, ya que sólo se usarán para establecer las causas del mismo, los datos obtenidos a través de este formulario no serán usados para otra cosa que la investigación y son total y absolutamente confidenciales. No deje de indicar su e-mail, a fin de que los investigadores puedan ponerse en contacto con Ud. para recabar mayor información o hacerle preguntas que puedan ser necesarias para la determinación de las causas.
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